单 位
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名 额
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西 安
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10
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宝 鸡
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6
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咸 阳
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6
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渭 南
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6
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铜 川
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3
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榆 林
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5
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延 安
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5
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汉 中
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5
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安 康
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5
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商 洛
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4
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杨 凌
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2
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省直工委
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1
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教育工委
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2
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合 计
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60
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姓名
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性别
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民族
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出生日期
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照片
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学校地址及名称
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邮 编
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联系电话
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所在中队
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担任工作
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获市级表彰情况
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(此项可另附纸)
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先进事迹
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(此项请另附纸,1000字以内事迹简介各1份)
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所在学校意见
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(盖 章)
年 月 日
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县级教育局意见
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(盖 章)
年 月 日
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县级团委
或少工委
意见
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(盖 章)
年 月 日
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市级教育部门意见
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(盖 章)
年 月 日
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市级团委或少工委意见
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(盖 章)
年 月 日
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